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急性期抗凝治愈虽已哄骗50多年，但仍存争议。

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，急性期抗凝治愈虽已哄骗50多年，但一直存在争议。

急性缺血性卒中

是否进行抗凝治愈[1]？

Cochrane系统评价纳入28个RCT接洽，所用药物包括等闲肝素、低分子肝素类肝素、口服抗凝剂和凝血酶扼制剂等。聚拢分析收尾走漏：抗凝药治愈不成裁汰随访期末病死率；随访期末的病死率或致残率亦无显赫下落；抗凝治愈能裁汰缺血性卒中的复发率、裁汰肺栓塞和深静脉造成发生率，但被症状性颅内出血增多所对消。2018年欧洲腹黑病节奏协会招供“1-3-6-12 d规章”，该规章薄情根据临床严重进度和梗死面积笃定抗凝时机。2021年AHA/ASA薄情在急性缺血性卒中发生后2~14 d启动抗凝，关于高危出血调解患者，薄情延长14 d后再启动抗凝。TIMING接洽比较了在发病72 h内归并心房震撼的急性缺血性卒中患者中，早期抗凝（≤4 d）和延长抗凝（5~10 d）90 d的采集血奇迹件情况（复发性缺血性卒中，症状性脑出血和全因失掉），发现早期启动抗凝不劣于延长抗凝，缺血性卒中庸失掉数值较低，且症状性脑出血、大出血的总体发生率低，提醒早期使用新式抗凝治愈是安全的。

国内指南对急性缺血性卒中

是否进行抗凝治愈的倡导[1]

（1）对大无数急性缺血性卒中患者，不保举无采纳地早期进行抗凝治愈（Ⅰ级保举，A级笔据）。

（2）关于伴心房震撼的急性缺血性卒中患者，早期使用新式抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分调换，并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后早期个体化启动新式抗凝剂进行抗凝（Ⅱ级保举，B级笔据）；对少数其他极端急性缺血性卒中患者（如抛弃腹黑机械瓣膜）是否进行抗凝治愈，需详细评估（如病灶大小、血压收尾、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分调换明严慎采纳使用（Ⅲ级保举，C级笔据）。

（3）极端情况下溶栓后还需抗凝治愈患者，应在24 h后使用抗凝剂（Ⅰ级保举，B级笔据）。

（4）对存在同侧颈内动脉严重局促的缺血性卒中患者，使用抗凝治愈的疗效尚待进一步接洽证据（Ⅲ级保举，B级笔据）。

（5）凝血酶扼制剂治愈急性缺血性卒中的灵验性尚待更多接洽证据。当今这些药物只在临床接洽环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅱ级保举，B级笔据）。

伴心房震撼的急性缺血性卒中

患者怎样采纳抗凝药物 [2，3]?

房颤患者发生急性脑栓塞事件后，2周内再次发生脑卒中的风险是3%~5%，固然早期抗凝可能增多脑出血风险，从腹黑病学和精神病学的角度沟通，应尽快重启口服抗凝药治愈，但具体时机需要关连内行共同评估，临床决策充平衡量轻重。接洽标明，在影像学提醒脑卒中后进行早期抗凝（轻度或中度卒中后48 h内、或重度卒中后第6或7天）比晚期抗凝治愈（轻度卒中后第3或4天、中度卒中后第6或7天、重度卒中后第12、13或14天）可裁汰30 d内复发性缺血性卒中、全身性栓塞、严重颅出门血、症状性颅内出血或血管性失掉的发生率。

图1：常用口服抗凝药药学特质

图源：口服抗凝药居家处罚中国内行共鸣（2024版）

关于非瓣膜性心房震撼（NVAF）归并急性缺血性卒中或（TIA）患者，应根据缺血的严重进度和出血调解的风险采纳启动抗凝治愈的时机。对脑梗死出血调解高风险的患者不错推迟到发病14 d后启动，出血调解低风险的患者可沟通发病后2~14 d内启动抗凝治愈以减少卒中复发风险。NVAF归并TIA患者应立即启动抗凝治愈；归并轻度或中度急性缺血性脑卒中患者，卒中后48 h内启动抗凝治愈，重度卒中患者在卒中后第6~7天启动抗凝治愈。

房颤归并缺血性脑卒中或TIA的患者，若无口服抗凝药禁忌，薄情恒久使用口服抗凝药进行二级防卫，有条款的首选非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC）。关于给与口服抗凝药治愈仍出现的患者，应优化治愈决策，若是之前是采用维生素K拮抗剂，应改用NOAC；若是之前采用NOAC，应确保足量并坚抓治愈。NOAC用量不及与脑卒中/全身栓塞、入院率和病死率增多策划，且未减少出血的发生率。

脑卒中风险随年事增长而大大增多。中国或亚洲其他国度的房颤患者脑卒中 / TIA 的比例高于其他地区平均水平。老年房颤患者使用口服抗凝药的治愈收尾优于未使用者，使用NOAC者治愈收尾优于使用维生素 K 拮抗剂者。由于抗凝治愈有出血和失掉的风险，口服抗凝药（OAC）的临床净获益随年事的增长而下落，但仍获益。与 VKA 比较，NOAC的临床获益抓续时辰更长，进步了老年患者的抗凝率，但卒中风险高的患者中仍有高达 30% 的东谈主群未充分抗凝。低剂量NOAC关于老年房颤患者卒中的二级防卫是否灵验当今尚无定论。关于超乐龄和急性卒中后的房颤患者能否通过低剂量NOAC治愈获益，还需要更多笔据因循。

图2：老年心房震撼患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药物用法薄情

老年心房震撼诊治中国内行共鸣（2024）

房颤归并缺血性卒中患者

怎样使用阿司匹林[3]?

由于NOAC起效相对快，且关连出血风险较VKA 低，在启动或重启NOAC时不必低分子肝素桥接。若是急性缺血性卒中患者推迟了OAC 的使用，应在启动使用OAC前使用小剂量阿司匹林。若是在卒中发作前已服用OAC，应根据OAC半衰期、肾功能和凝血功能推迟阿司匹林治愈。关于房颤归并缺血性卒中的二级防卫应在启动或重启NOAC时停用阿司匹林，除非有明确妥当证（如近期冠状动脉或颈动脉支架植入术后）。尚无笔据标明哄骗OAC的同期加用阿司匹林会改善卒中二级防卫的遵守。

参考文件：

1.中国急性缺血性卒中诊治指南2023，中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559.

2.急性心房震撼中国急诊处罚指南（2024），中华急诊医学杂志, 2024,33(8) : 1063-1090.

3.中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学接洽会老年心血管病分会. 老年心房震撼诊治中国内行共鸣（2024）[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(02)：103-124.

背负剪辑：老芽菜

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